在湘雅二医院血管外科住了1个多月的罗兆和（化名）顺利办理了出院手续。而在2016年中的一段时间，像他这样作为长沙市医保的患者无法在这家医院住院。

湘声报记者从湘雅二医院医保、新农合事务处理中心了解到，目前医院已全面放开了对长沙市医保住院病人的接收。从市级医院转诊来的病人，只需在原医院结清诊疗款，再来医院填写转诊申请表，由门诊医生诊断确定需要住院后，即可住院。

今年4月到5月，因省会多家三甲医院医保结算款被拖欠，加上与长沙市医保局、市属医院未能达成年度医保结算协议等问题，湘雅系3家医院都拒收长沙市医保住院病人，一时引发舆论关注。

湘声报在5月12日刊发调查报道《湘雅二医院拒收市医保患者的背后》，解读事件背后的原因。该报道在湘声报微信公众号发出后，引起社会各界广泛热议，点击率突破10万+。

如今，市医保局与相关医院的医保费用结算方案已作出调整，“垫付制”变为“预付制”，部分医保历史欠款得到结算，但医生因害怕超出医保划拨额度谨慎诊疗等问题仍亟需解决。

提案助力欠款问题解决

湘声报记者在湘雅二医院进出院手续办理窗口，看到一块新立的《医保病人入院须知》，上面注明：“联网医保（省、市、长沙县、浏阳市）病人，持医生开具的住院证、《诊疗手册》和诊疗卡，到住院结算中心入院窗口办理医保住院手续，预交30%—50%的预付诊金，即可入院。”

据了解，拒收市医保病人住院事件发生后，长沙市医保局与医院方面就如何签订协议进行了专门沟通，确保长沙市医保患者正常住院。今年6月起，湘雅系3家医院逐步恢复接收长沙市医保住院病人。

而事件的症结，医保结算款被拖欠问题由来已久

2016年1月，湖南省政协全会上，农工党湖南省委提交集体提案《关于改进我省医保费用结算方式的建议》。提案指出，历年来医保部门对医保病人住院产生的费用实行的结算模式是“垫付制”，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报，历时3至6个月才能回款。其中，本地医保回款延后3个月，异地联网医保回款延后6个月。

有数据显示，省医保局、异地联网医保和长沙市医保局离休医保2014年的预留金到2016年1月仍未回款给医院。至2015年12月31日止，以上医保类别拖欠湘雅系3家医院统筹基金46175.09万元。此外，长沙市医保中心大病医保基金欠付湘雅系3家医院3187.09万元。

4月26日，提案办理协商会召开。提案的主办单位湖南省人力资源与社会保障厅，会办单位省财政厅、长沙市人社局分别作出回应，表示将积极开展结算清欠工作。

医保支付方式改革已启动

2015年，国家启动了深化医疗改革，其中关于医保支付方式的改革方向是系统推进按人头付费、按病种付费、总额预付等多种付费相结合的复合式支付方式。

2016年2月，《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》（以下简称《方案》）出台，明确了“总量控制、额度分配、按月预拨、年终决算”的医保费用结算模式，对协议医疗机构实施以病种分值为核心的总额控制付费方式。医保总额控制付费方式改“按项目付费”为“按病种付费”，改“后付制”为“预付制”，以解决医疗机构上传信息不及时导致费用结算延迟的问题。由此，长沙市医保支付方式改革正式启动。

3月15日，长沙市医保局制定并发布了《长沙市医疗保险病种分值表》，为各种疾病的医保报销额度制定了标准，配套“按病种付费”方式。

为了弥补医保资金缺口，市医保局提高了职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额和大病医疗互助基金支付段，并将职工大病医疗互助筹资标准调整为130元/人/年。

据了解，长沙市2016年大病互助基金征缴工作已基本完成，基金征缴收入1.67亿元。长沙市已从中调剂9957.7万元，用以支付医院暂时垫付的大病互助医疗费用（其中湘雅系3家医院共计2920万元）。基金缺口部分以及暂未支付给协议医疗机构的垫付费用，市医保局表示，将尽快与市财政局协商，通过调整职工基本医疗保险统筹基金予以支付。

这些措施得到了省政协委员、湘雅三医院党委书记罗爱静的肯定。她告诉湘声报记者，2016年，长沙市医保局对湘雅三医院实行的总控预付资金已预付到11月份，占总额度的70%左右，2016年度预付费用总结算也敲定了在2017年落实；离退休干部医保费用历史欠款目前已结算至2014年12月，剩余部分仍在加紧协调。

预付额度应更科学合理

“预付制”，简而言之就是医保部门提前给医院一定数额的医保使用额度；超过这个额度的费用，就需要医院自己负担。

《方案》表示，这种方式是让医生有足够动力控制医疗费用、合理使用医疗资源，减轻医保资金压力和患者就医负担。

对医院而言，“预付制”的好处是明显的，因为能提前拿到钱。

但“预付制”在实施的过程中，也带来一些负面效应。因医院将预付额度按比例划拨给各个科室，各科室为每个医生制订考核指标（例如一个月只能有多少医保额度），一旦超额，多余的报销费用就会直接落到医生头上，要么扣工资，要么罚款。因每个病种可报销的费用和病人自付的诊疗费用比例都是固定的，医生在为病人诊疗、开药时，难免会因此束手束脚，担心诊疗费用超出医保额度、病人自付费用之和。

“很多医生都被罚过钱，有时候一个月一罚就是几千元。”省政协常委、湘雅医院干部医疗科副主任刘慧霞说，当前的公立医院运转费用绝大部分需要医院自筹，在这种背景下，重症病人及多病病人的接收比例直接影响一个医院医保预付金是否亏损。

现实状况是，绝大多数重症病人都会选择去大医院治疗，由此造成大医院重症病人比例高，容易陷入亏损，医生也更容易被扣钱。

医生一旦贴钱治病，就会间接使病人的医疗质量“下降”，增加了病人的风险。已有媒体披露，部分省市采用“预付制”之后，少数医院出现了“医生撵病人”的情况。

“2016年是改革的第一年，制度还需进一步完善，医保部门和医院之间应协商出一个科学合理的预付额度。”刘慧霞说。